概況
1. 結直腸癌是最常見的惡性腫瘤之一，據 WHO 2012 年數據，結直腸癌發病率居男性惡性腫瘤的第 3 位，居女性惡性腫瘤的第 2 位。結直腸癌肝轉移極為常見，在初次確診時已有 20%~25% 患者伴有肝轉移；在原發灶根治切除術后，異時性肝轉移發生率達 30% 左右，即在結直腸癌過程中有約 50% 的患者最終發生肝轉移。
2. 國際上將結直腸癌確診時同時發現的或在結直腸癌原發灶根治性切除術后 6 個月內發生的肝轉移定義為同時性肝轉移（synchronous metastases）；結直腸癌根治術后 6 個月后發生的肝轉移，稱為異時性肝轉移（meta chronous metastases）（傳統標準）。
3. 結直腸癌肝轉移新概念，同時性肝轉移僅指那些在腸道原發瘤診斷的同時或之前發現的轉移瘤；其他所有在原發瘤診斷之后發現的轉移瘤均稱異時性轉移，不論時間長短。距離原發瘤診斷時間隔不足 12 個月的異時性轉移瘤稱為近期異時性轉移；反之稱為遠期異時性轉移。近期異時性轉移危險度相對較高，預后不良。
4. 2015 年 ESMO 結直腸癌診療指南首次將「寡轉移」的概念引出，用來描述結直腸癌肝/肺轉移。其治療目標是達到治愈意向的無瘤狀態；治療的核心原則是在全身治療有效的基礎上更要強調局部治療；關鍵是放療、手術和射頻消融等局部治療，同時兼顧預防遠處轉移。
5. 寡轉移指腫瘤轉移過程中的一種中間狀態，他是介于局限于原發瘤和廣泛性轉移瘤之間、生物侵襲性較溫和的階段，在這個階段中，原發腫瘤只引起少數局部的繼發轉移瘤，數目通常 ≤ 5 個，代表潛在可治愈的狀態。
結直腸癌的診斷
1. 直腸癌首選檢查方法：盆腔 MRI 平掃+增強；備選檢查方法：盆腔 CT 平掃+增強/直腸腔內超聲（ERUS）。
2. 結腸癌首選檢查方法：腹部、盆腔 CT 平掃+增強；備選檢查方法：腹部、盆腔 MRI 平掃+增強。
3. 肝轉移灶的首選檢查方法：上腹部 MRI（或 CT）平掃加增強；備選檢查方法肝、膽、胰、脾常規超聲+肝臟超聲造影。
4. 直腸癌部位指腫瘤下緣與肛緣距離、上緣與腹膜返折的關系。下段：距肛緣<5 cm ；中段：據肛緣 5~10 cm；上段：距肛緣>10 cm，超過腹膜返折。（MRI 評估）
5. 環周切緣（MRF）陽性指征：腫瘤外緣（或轉移淋巴結、癌結節、腸壁外血管侵犯）與直腸系膜筋膜 ≤ 1 mm。（MRI 評估）
結直腸癌的治療
1. 單個肝轉移灶且<2 cm；無手術禁忌，無圍手術期化療指征；原發灶已經切除或容易切除，推薦直接手術，術后給予輔助化療。推薦術后輔助化療期限為 6 個月，方案可選 mFOLFOX6 12 療程或 CapeOX 8 療程，但目前尚無循證醫學證據；不推薦輔助治療中加用靶向藥物；不推薦含 CPT-11 的方案作為輔助治療方案。
2. 轉移灶>3 個；最大徑 ≥ 5 cm；轉移瘤出現距離原發灶切除時間<12 個月；原發灶伴有淋巴結轉移；CEA>200ng/ml。只要具備任何一項標準，推薦圍手術期化療。方案可選 mFOLFOX6 或 CapeOX ；若患者原發病灶輔助化療結束后 12 個月內出現肝轉移或外周神經毒性未完全緩解，可考慮 FOLFIRI 方案（尚無循證醫學證據）；暫不推薦使用靶向治療。
3. 術前新輔助療程一般不超過 2~3 個月；避免發生影像學 CR；術后輔助化療使用新輔助有效的方案；圍手術期化療總療程為 6 個月（雙周方案 12 個療程，3 周方案 8 個療程）。
4. 局部進展期直腸癌，臨床分期為 cT3-4 和/或 cN（+）；MRI 測量腫瘤浸潤系膜深度>5 mm 或 CRM（+）推薦新輔助放化療。新輔助放療可選用 3D-CRT 或 IMRT 技術，DT 45~50 Gy；分次 DT 1.8~2,0 Gy；或 5 Gy×5 次，在化療間歇期進行。
5. 新輔助同期放化療方案：放療期間同步采用氟尿嘧啶或卡培他濱為基礎的化療或參加臨床研究。
6. 對于多發、位置較深、直徑<3 cm 的轉移瘤可聯合術中消融，即可提高根治切除率，也可降低術后并發癥風險。腫瘤位于肝實質內，直徑<3 cm，消融治療可達到根治效果；不推薦對直徑>5 cm 以上的腫瘤采用消融治療。
7. 潛在可切除腫瘤的轉化性化療方案首選 FOLFIRI/FOLFOX+C225（RAS 野生型），或 FOLFOXIRI±貝伐單抗，或臨床研究；其次可選擇 FOLFOX/CapeOx/FOLFIRI±貝伐單抗。若患者身體條件許可的情況下，采用有效率高的化療方案。
8. 轉化治療開始后 2 個月內應重新評估可切除性，如果不能切除，則繼續化療；每 2 個月再次評估，一旦可以手術立即手術切除。術后化療，使用轉化化療有效方案，圍手術期化療總療程為 6 個月（雙周方案 12 個療程，3 周方案 8 個療程）。
9. 如果轉化治療中使用了貝伐單抗，那么最后一次貝伐單抗治療結束和手術的間隔最少 6 周，術后 6~8 周方可再次使用貝伐單抗。
10. 轉化治療 6 個月后肝轉移瘤依然無法切除，則進入姑息治療。
11. 對于不可切除的肝轉移患者以全身化療為主要治療手段。若能耐受高強度化療且腫瘤負荷較大者：推薦使用高有效率的方案，盡可能最大限度地迅速縮小腫瘤，緩解癥狀，推薦優先使用 FOLFIRI/FOLFOX+C225（RAS 野生型），或 FOLFOXIRI±貝伐單抗。
12. 腫瘤負荷不大、無臨床癥狀的不可切除肝轉移者，優先使用 FOLFIRI/FOLFOX/CapeOx±貝伐單抗或 C225（RAS 基因野生型）等作為初始治療方案。對于不能耐受的患者可選擇靜脈輸注 5-Fu/LV 或卡培他濱±貝伐單抗。
13. 經治療后腫瘤達到 PR 或者 SD，但仍無法切除或者出現不可耐受的不良反應，可給予維持治療。
14. 圍手術期化療對于手術與化療的最佳順序，目前仍有爭議。但目前傾向新輔助化療+術后輔助化療的模式。
15. 貝伐單抗聯合化療能否用于可切除的肝轉移瘤的圍手術期化療，目前尚無直接的循證醫學證據。
16. NEW EPOC 試驗證實對于可切除肝轉移的圍手術期治療，C225 聯合靶向沒有任何獲益，該臨床試驗被提前終止，因此不推薦靶向藥物用于可切除肝轉移的新輔助治療。
17. 術前評估注意患者化療后肝損傷，如奧沙利鉑引起肝血竇阻塞（藍肝綜合征），伊立替康可導致脂肪性肝炎（黃肝綜合征）。
18. 原發灶無癥狀，轉移瘤不可切除的結直腸癌，原發瘤是否切除的價值取決于兩點：
（1）原發瘤切除后能否為后續化療提供更好的安全性，從目前結果來看，這一點是沒有必要的，原發瘤不切除不影響后續治療的開展；
（2）原發灶切除能否帶來額外的獲益尚存爭議。
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