乳腺癌易誤診：良性惡性要分清

  乳腺癌是女性最為常見的惡性腫瘤，是女性死亡的第二位因素，在臨床中早期明確的診斷對于后期的治療和預后至關重要，但因誤診導致治療過度的情況也時常發生。如何診斷和鑒別診斷乳腺癌一直是我們影像醫生的難點，Mario 等人通過自己臨床積累，將臨床中常常誤診為乳腺癌的良性病變進行了總結，發布在 APPLIED RADIOLOGY 網站。

  一、脂肪壞死

  乳房作為一個體表器官，還有豐富的脂肪組織并籍以保持乳房的外形。當脂肪壞死后，可產生酷似乳腺癌的局部表現，值得重視。乳房脂肪壞死的發生率，一般占乳房良性疾病的 1-2% 左右，并以乳房豐滿的年輕女性多見。各個年齡組均可發病，但以中、青年多見。

 

  圖 1. 乳腺脂肪壞死：A. 女性，52 歲，沒有個人史或家族史，乳房鉬靶癌癥篩查性檢查；乳房鉬靶檢查結果見一邊界清晰的腫塊，其內可見微鈣化（箭頭）；B. 女性，56 歲，車禍后右側乳腺可觸及腫塊，質硬,，腺鉬靶檢查結果顯示一邊界不清的不對稱病變；C. 超聲檢查顯示為低回聲結節，后方伴有不規整聲影。超聲引導下穿刺活檢結果為脂肪壞死；D. 女性，51 歲，左側乳腺癌切除術和放療史，常規鉬靶檢查顯示左側乳腺左上象限深部見一邊界不清的高密度腫塊（箭頭）；E. 超聲檢查表現為邊界不清的低回聲腫塊，活檢結果為脂肪壞死

 

  二、放射狀瘢痕

  一種良性乳腺病變，中央為纖維彈力組織核心，周圍為放射狀分布的導管和小葉，伴或不伴有上皮增生。多數放射狀瘢痕大體檢查不可見，肉眼可見者呈結節狀或星狀外觀，質硬，可見灰黃色條紋，類似于癌。體積一般較小，大于 1 cm 者可診斷為復雜性硬化性病變，后者常伴有導管上皮增生。

 

  圖 2. 放射狀瘢痕/復雜性硬化性病變：A. 女性，36 歲，癌癥家族史。乳腺鉬靶篩查發現左上乳房內側局限性結構扭曲（箭頭）。穿刺結果為放射狀瘢痕；B. 女性，37 歲，高危篩查 MRI 顯示左側乳腺結構扭曲，非腫塊狀強化，MRI 引導下穿刺活檢證實為復雜性硬化性病變

 

  三、顆粒細胞瘤

  顆粒細胞瘤是一種少見的軟組織腫瘤, 可發生在身體任何部位, 發生于乳腺者很少見, 臨床表現、放射學和大體形態類似于乳腺癌, 針吸細胞學及術中快速冰凍病理檢查也往往不能診斷, 易被誤診或漏診, 術后病理檢查是目前唯一的確診方法。

 

  圖 3. 乳腺顆粒細胞瘤：女性，36 歲，無個人及家族性癌癥病史，乳腺可觸及腫塊；A. 鉬靶檢查顯示在標記區內見一腫塊（箭頭）；B. B 超顯示為邊界清楚的低回聲實性腫塊。病理證實為顆粒細胞瘤

 

  四、乳腺梭形細胞病變

  乳腺梭形細胞病變包含了一個很寬的病變范圍, 而其中有許多是少見或罕見的病變，纖維瘤病樣化生性癌、梭形細胞神經內分泌癌、纖維瘤病、假血管瘤樣間質增生、孤立性纖維性腫瘤/血管外皮瘤、肌纖維母細胞瘤、炎癥性肌纖維母細胞瘤、結節性筋膜炎、良性-交界性葉狀腫瘤、肌上皮腫瘤、低級別肉瘤、反應性改變等。一些常見病變包括反應性梭形細胞變化和纖維腺瘤。

 

  圖 4. 乳腺索性細胞病變：A. 25 歲哺乳期女性，右側乳房捫及異常。超聲為不規則低回聲腫塊，懷疑為惡性腫瘤，超聲下活檢發現為梭形細胞病變。切除組織病理證實為纖維瘤病；B. 女性，53 歲，左側乳房下內側局部漸進性疼痛。MRI 檢查發現 T1WI 壓脂序列增強后呈不均質毛刺狀強化，部分侵及胸壁。活檢證實為纖維瘤病；C. 女性，46 歲，伴有右側乳腺癌病史，右側乳房上外象限堅硬腫塊。點壓鉬靶檢查在標記區域的一側可見一不規則非對稱性病變；D. 在同一患者的超聲表現為不規則的低回聲腫塊，內部的異質性。活檢發現梭形細胞病變。切除活檢證實成肌纖維胞瘤； E. 女性，46 歲，常規鉬靶查體發現，右側乳房外上象限病變，其內未見鈣化（箭頭），穿刺結果顯示為乳腺假血管瘤樣間質增生

 

  五、乳腺炎性病變
 

  乳腺炎是女性常見的疾病，根據病因的不同可以分為急性化膿性乳腺炎、乳暈旁瘺管、漿細胞性乳腺炎等，在此以最常見的急性化膿性乳腺炎做陳述。急性化膿性乳腺炎常發生于哺乳期，特別是初產婦產后 1-2 個月內，故又叫急性哺乳期或產褥期化膿性乳腺炎。

  肉芽腫性乳腺炎是一類以肉芽腫為主要病理特征乳腺慢性炎癥，包括多個臨床病種，其中一種較為為多見，病因不明，肉芽腫性炎癥以乳腺小葉為中心，故叫肉芽腫性小葉性乳腺炎，1972 年 Kessler 首先報道，病名得到多數學者的認可。

  糖尿病乳腺病（DMP）是一種少見的影響婦女健康的疾病，通常見于長期進行胰島素治療的糖尿病患者。通過對腫瘤壞死因子及穿孔素的觀察表明，細胞介導的細胞毒性作用在 DMP 的發病中起重要作用。DMP 可能還與糖尿病的其他并發癥如糖尿病視網膜病變及神經病變并存。

 

  圖 5. 乳腺炎性病變：A. 女性，34 歲，左側乳腺捫及無痛性硬塊。超聲檢查為不規則的非均質低回聲腫塊；活檢結果證實為慢性炎癥性改變，未發現惡性腫瘤病變； B. 女性，54 歲，左側乳腺捫及硬性腫塊和結節，左側腋下淋巴結腫大；超聲顯示為不規則低回聲腫塊，邊緣成角，后方伴有聲影（箭頭）；超聲引導下穿刺活檢證實為慢性炎癥伴有壞死，乳腺導管和小葉周圍肉芽腫形成。該患者多次復發，隨后行手術切除；C. 女性，32 歲，I 型糖尿病病史，左側乳腺捫及無痛堅實腫塊，超聲表現為不規則的低回聲腫塊（箭頭）與邊緣成角，活檢證實為糖尿病乳腺病

 

  六、其他病變

  Cooper 韌帶為乳腺腺葉間有與皮膚垂直的纖維束，上連淺筋膜淺層，下連淺筋膜深層，對乳房起支持和固定作用，稱為乳房懸韌帶 suspensory ligament of breast，或 Cooper 韌帶。即把乳腺固定在胸壁上的一組弓形纖維，這些纖維結締組織對乳房起固定和支持作用，使人站立時乳房不致下垂。患乳房癌時，乳房懸韌帶因受侵而縮短，皮膚表面凹陷呈現「酒窩征」改變。

  乳腺結節病常為全身性結節病繼發而來。結節病常侵犯肺、淋巴結、皮膚、肝、脾以及繼發于乳腺。多見于北歐各國，特別是林區更為多發。我國雖不多見但亦不乏報道。

  乳房梗死極為罕見, 由血液循環障礙引起, 可并發于導管內乳頭狀瘤、纖維腺瘤、分葉狀腫瘤、妊娠期小葉增生、梅毒、韋格納肉芽腫、抗凝血治療、產后膿腫和壞疽、播散性血栓性靜脈炎、二尖瓣狹窄引起的心衰。乳房梗死可分為廣泛梗死和局部梗死兩型。廣泛梗死包括皮膚、皮下組織和乳腺組織壞死，常是出血性梗死。局部梗死多發生在乳腺增生或良性腫瘤上，只是乳腺組織的局部壞死，常是貧血性梗死。

 

  圖 6. 其他病變：A. 女性，60 歲，右側乳腺上方局限性疼痛。超聲顯示為 0.5 厘米的不規則低回聲病灶，內部可見血管，在矢狀面不明顯，病例證實為 Cooper 韌帶；B. 女性，64 歲，結節病病史，超聲發現不規則低回聲腫塊（箭頭），病理證實為乳腺結節病； C. 女性，89 歲，房顫病史，常年服用抗凝藥物，鉬靶檢查發現局限性不均質病變，其內多發點狀鈣化灶，懷疑為乳腺原位癌，最終活檢證實為萎縮性乳腺組織梗死

 

  結論

  雖然乳腺癌具有特征性的影像學特征，但往往單獨通過影像學很難診斷進行準確。乳腺良性病變的高發率和與惡性腫瘤影像相似的表現，提示我們臨床中更應該提高警惕。只有對乳腺良性病變熟知后，我們才可以更有信心的診斷，避免不必要的穿刺和手術。最后，聯合多模態的影像學評價和患者臨床表現相結合，提高診斷的準確度，制定最佳的治療方案。

 

 

 

 

(責任編輯：admin)