【編者按】阿司匹林能否用于心血管疾病和癌癥初級預防一直未達成共識，本文主要介紹內科醫師健康研究和女性健康研究首席研究員 Charles Hennekens 博士對阿司匹林用于初級預防的解讀。
1. 阿司匹林用于心血管疾病初級預防
25 年前，PHS 研究（內科醫師健康研究）首次表明低劑量阿司匹林（325mg 隔日一次）預防健康男性首發心肌梗死，但多年之后，關于阿司匹林用于心血管疾病（CVD）初級預防的觀點仍未達成一致。
盡管數項隨機試驗顯示阿司匹林減少首發心梗風險，但美國 FDA 仍未認可阿司匹林作為初級預防用藥。FDA 拒絕批準的理由主要是所有阿司匹林用于初級預防的研究所納入人群屬于低危人群，而針對中高危人群的研究證據匱乏，目前正在進行的 ARRIVE 研究正在完善針對這部分人群的數據。
盡管缺乏注冊審批，數項隨機試驗表明阿司匹林在預防非致命心梗程度上與他汀一樣。另外，在二級預防中，阿司匹林和他汀獲益相輔相成。臨床實踐指南開始發表聲明稱低劑量阿司匹林或許適用于部分健康成年人，對于低劑量阿司匹林預防首發心梗的支持也隨之增加。
但自那以后，大多數指南變得更為謹慎，推薦更為實效的方法。而最近發布的 ACCP（美國胸科醫師學會）指南建議低劑量阿司匹林（75-100mg/d）用于 50 歲以上無癥狀性心血管疾病患者。現行美國預防服務工作組指南推薦 45-79 歲男性和 55-79 歲女性服用阿司匹林分別預防心梗和缺血性卒中。
一項分析顯示，2007 至 2011 年間，越來越多心血管疾病等危癥患者服用阿司匹林作為一級預防，這主要是由于阿司匹林對于有心血管事件病史的高危患者有明確的益處，另外一個原因是有研究表明阿司匹林可能預防結直腸癌。
2. 阿司匹林用于癌癥預防
臨床試驗亞組分析表明，阿司匹林可能有助于預防其它胃腸道癌癥以及乳腺癌、肺癌和前列腺癌等。盡管阿司匹林預防結直腸癌隨機試驗證據充分，但預防其它癌癥的結論來自回顧性分析，尚無隨機試驗證據。目前，尚無癌癥或其它健康組織推薦阿司匹林用于預防癌癥。同時，研究人員和指南委員會正在試圖平衡預防性服用阿司匹林作為普通大眾心血管疾病和癌癥初級預防的整體獲益和風險。
數項近期結束和正在進行的心血管疾病和癌癥試驗有望在 2019 年就阿司匹林在減少癌癥發生和死亡率上達到怎樣的程度給出明確的答案。最近一項綜述聲稱年齡 50-65 歲之間，風險處于平均水平的人群服用阿司匹林 10 年，癌癥患者數目將相對減少 7%-9%。服用阿司匹林 20 年以上，總死亡率將相對降低 4%。
在 ESC2014 會議上，Charles Hennekens 博士回顧了預防性阿司匹林使用的整體獲益和風險，下面我們來看看這位內科醫師健康研究（PHS）和女性健康研究（WHS）首席研究員對阿司匹林作為一級預防的看法。
3. 權衡阿司匹林作為心血管初級預防的獲益和風險
Hennekens 表示他對于阿司匹林用于心血管初級預防的觀點從未改變。大量證據一致表明極高危患者，例如心梗患者出現癥狀后持續服用阿司匹林減少死亡、再梗死、卒中等風險，這一結論同樣適用于有心梗病史或其它阻塞性心血管事件的患者。在所有這些高危患者中，事件絕對風險高于阿司匹林副作用絕對風險，應該常規使用阿司匹林，幾乎不存在例外。
PHS 研究和隨后所有研究均表明阿司匹林預防首發心梗，但所有試驗的研究對象均是低危人群。那么，問題來了，初級預防中若使用阿司匹林，則面臨著與用于二級預防一樣的絕對風險，但由于初級預防中事件絕對風險低，因而阿司匹林絕對獲益低，所以導致了絕對獲益和絕對風險的不平衡。
出現上述問題主要是由于納入的中危患者（例如 10 年心血管事件發生率小于 10% 的患者）數量不足，不足以提供可信的證據。因此，阿司匹林尚未普遍認同用于初級預防并非是由于證據質量問題，而是我們想要給予阿司匹林治療的那部分人群的數量問題。正在開展的 ARRIVE 研究或許有助于解決這一問題。ARRIVE 研究納入的患者 10 年心血管事件風險為 10%-20%，該研究將在阿司匹林用于中危人群處以預防的風險 / 獲益比方面提供直接的隨機證據。
另外，Hennekens 表示過去 20 年，人們要么重視阿司匹林的獲益，忽略其風險，要么強調阿司匹林的風險，忽略其獲益。在阿司匹林能否用于初級預防的問題上，我們應該根據患者實際情況判斷阿司匹林的絕對獲益和絕對風險，再作出臨床決策。
(責任編輯：香港祺昌藥業)
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