（一）

   Sunitinib是近幾年才上市用來治療腎癌的新藥，也一度成為很多腎癌患者的首選。但前幾天《新英格蘭醫學雜志》公布的免疫療法一線治療腎癌的數據挑戰了它的地位。

   這是個大型臨床試驗，超過1千人參與！結果令人十分興奮！免疫藥物組合（Nivolumab + Ipilimumab）在試驗中完爆目前的標準療法：靶向藥物Sunitinib。

   兩個免疫藥物：PD1抑制劑Nivolumab （也叫Opdivo，俗稱O藥），和CTLA4抑制劑Ipilimumab （也叫Yervoy，俗稱Y藥），雖然兩種藥的作用機理不同，但都是通過激活患者體內免疫系統來對抗癌癥。

   值得一提的是，這次的試驗設計很有意思，分為兩個階段，患者是先聯合使用兩種藥物（誘導期），經過四輪之后，再停掉Yervoy而單用Opdivo（維持期）。為啥這樣？主要原因之一是Yervoy的副作用比較強，以往研究發現，長期使用可能弊大于利。

   （二）

   根據生物學特征和臨床指標，晚期腎癌可以分為低危，中危，高危三種群體，有75%患者都屬于中危或高危。在目前的標準療法下，這個群體預后并不理想。

   現在好消息來了，免疫療法對中危或高危患者幫助尤其大！

   在試驗中，免疫療法組腫瘤顯著縮小比例高達42%，而標準的靶向藥物只有27%。而且免疫組里面甚至有9%患者監測腫瘤消失。整體來看，免疫療法的疾病控制率（腫瘤縮小+腫瘤穩定）比例達到了72%。

   最重要的是，免疫療法第一次顯著提高了這群患者的生存期！

   12個月生存比例，免疫療法組80%，標準治療組72%，18個月的時候，免疫療法組依然有75%，而標準治療組降到60%。

   整體而言，對于中危和高危腎癌患者，用免疫藥物后，死亡概率下降了近40%！


 
   以往多數藥物，通常只能讓腫瘤縮小，提高患者生活質量，但是并不能顯著地延長患者生命。

   但是這次，免疫療法被臨床試驗證明，可以讓患者活得更久！

   （三）

   問：已經廣泛轉移的患者能受益么？

   答：能。這次入組很多中危和高危患者，多數都已經全身轉移。很多有肺轉移，肝轉移，骨轉移或淋巴結轉移。臨床結果顯示，無論哪里轉移，使用免疫藥物都能獲益，都能活得更久。

   PD-L1表達低的患者能受益么？

   能，但是表達量高的受益更大。統計顯示，無論腫瘤組織PD-L1蛋白表達量如何，整體都能獲益。但如果PD-L1表達量高（>1%細胞表達），那么免疫療法效果更好。在PD-L1表達高的患者中，58%用免疫療法后腫瘤會明顯縮小，但如果用靶向藥物的話，比例只有22%。兩組中位無進展生存差別巨大，免疫療法是22.8個月，而靶向藥只有5.9個月。

   因此，如果患者屬于中危或高危型，而且有超過1%的細胞表達PD-L1，那么應該優先考慮免疫藥物。

   反過來，如果屬于低危，或腫瘤PD-L1表達量低，那么兩種療法都可以考慮，有時靶向藥物會更適合。

   根據腫瘤特性來選擇不同的藥物，就是所謂的精準治療。

   （四）

   之所以說免疫療法完勝，是因為它不僅效果更好，而且患者生存質量也更高。

   對于腎癌患者，有一個國際上常用的“生活質量調查問卷”，叫FKSI-19。通過讓患者定期回答問題，能測評大家的生活質量變化。如下圖所示，通過100多周的連續檢測發現，使用免疫療法的患者整體生活質量指數明顯勝出。

 

   Sunitinib是多靶點的靶向藥物，有些副作用比較明顯，有時甚至會影響患者堅持用藥，包括血小板減少，手足綜合癥，高血壓等等。這些問題免疫療法幾乎沒有。當然，免疫療法也有自己的顯著風險，有時甚至能致命，大家不可盲目亂試。

   （五）

   PD1抑制劑不是廣譜神藥，不會對所有癌癥都有效，但腎癌一直是響應比較好的類型。這次試驗再次證明了這一點。把免疫療法移到一線治療，能避免患者一開始就使用副作用強的化療或靶向藥物，提高生活質量。

   O藥+Y藥不是唯一給腎癌治療帶來新希望的組合。最近羅氏制藥的組合：免疫藥物Tecentriq（俗稱T藥）+貝伐單抗，也在晚期腎癌中取得了良好效果。可以預見，包含PD1/PD-L1類免疫藥物為主的組合療法，會成為未來晚期腎癌的主流治療方式。

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