晚期結腸癌（mCRC）從化療時代到靶向治療時代再到免疫治療時代，這一漫長的過程讓mCRC的整體治療策略的應用顯著延長了患者的生存期。
1.影響因素
影響因素包括：患者特征（伴隨疾病、既往治療、年齡及體能狀態）、分子學特征（RAS 、BRAF 、MSI 或 HER-2）、患者意愿（對生活質量的渴望，對毒性范圍的耐受程度等），以及分子學特征（靶向治療的靶點）。目前可實現的靶點包括：VEGF（貝伐珠單抗、阿帕西普）、VEGFR（雷莫蘆單抗、瑞戈菲尼、呋喹替尼）、EGFR（西妥昔單抗，帕尼單抗）、PD-1/PDL-1（帕姆單抗、納武單抗）、CTLA-4（易普利單抗）、BRAF（威羅非尼）。
2.治療方案
（1）KRAS 野生型結腸癌的靶向治療
KRAS 野生型患者貝伐珠單抗及西妥昔單抗一線治療的總生存期獲益相似，從 mCRC 整體治療策略的角度，目前尚無最優靶向藥物治療順序的結論。
如有治愈希望需轉化治療，一般首選西妥昔單抗聯合化療，因為西妥昔單抗的近期客觀有效率高于貝伐珠單抗；而晚期不可治愈的患者，不需要轉化治療，可一線使用貝伐珠單抗聯合化療，后續選擇西妥昔單抗或帕尼單抗。
CRYSTAL 研究發現 RAS 基因野生型患者可以通過西妥昔單抗治療提高 8.2 個月的總生存期。FIRE-3 研究發現一線使用「西妥昔單抗聯合化療」的總生存期（OS）較「貝伐珠單抗合化療」延長 3.7 個月，但是無進展生存期（PFS）及客觀反應率（ORR）并無顯著差異，證實西妥昔單抗與貝伐珠單抗二者的一線治療療效相當，總生存期曲線在 24 個月開始有差距，這可能是后續治療的差異帶來的，后續靶向與化療藥物配伍的問題也可能是導致 OS 差異的原因之一。
（2）KRAS 野生型靶向治療聯合化療方案
選擇某種靶向藥的同時，建議選擇相應 OS 較長的化療方案，即西妥昔單抗更宜聯合 FOLFOX，貝伐珠單抗更宜聯合 FOLFIRI。
GALGB 80405 Ⅲ期研究納入 1137 例未經治療的晚期或轉移性 KRAS 野生型結直腸癌患者，隨機分組，一組給予「FOLFIRI/FOLFOX+貝伐珠單抗」治療，另一組給予「FOLFIRI/FOLFOX+西妥昔單抗」治療，結果發現 OS、PFS 并無差距，再次證實了西妥昔單抗與貝伐珠單抗療效相當。但是亞組分析發現，使用 FOLFOX 方案化療的患者，西妥昔單抗組的 OS 較貝伐珠單抗組有 3.2 個月的優勢；使用 FOLFIRI 方案化療的患者，貝伐珠單抗組 OS 較西妥昔單抗組有 4.5 個月的優勢。
（3）KRAS 突變結腸癌的治療
在 FIRE3 研究亞組分析中，KRAS 野生型（外顯子 2）的患者中存在 16% 的 RAS 突變患者，西妥昔單抗組與貝伐珠單抗組的 ORR 分別為 38.2% 和 58.1%，PFS 分別為 6.1 個月和 12.2 個月，OS 分別為 16.4 個月和 20.6 個月。
從 FIRE3 研究亞組分析中可以得出「貝伐珠單抗聯合兩藥化療可以為 KRAS 突變患者帶來 PFS 和 OS 獲益」的結論。由此可見對于 RAS 突變患者來說，應用西妥昔單抗可能對整體療效產生負面影響。所以轉移性結腸癌患者需檢測包括 KRAS 和 NRAS 的 RAS 突變狀態，至少 KRAS 外顯子 2 的狀態需明確。如條件允許，KRAS 除外顯子 2 的其他外顯子和 NRAS 突變狀態都需明確。KRAS 突變或 NRAS 突變的患者不應使用西妥昔單抗或者帕尼單抗。
（4）BRAF 突變結腸癌的治療
7-10% 的結腸癌患者攜帶 BRAF V600E 突變，需引起重視。BRAF V600E 突變屬于 BRAF 激活突變，是 BRAF 比例最高的變異形式。抗 EGFR 單抗治療 BRAF 突變結直腸癌效果并不佳。
TRIBE 研究發現 FOLFOXIRI+貝伐珠單抗可能成為 BRAF 突變患者的最佳治療，在研究中，FOLFIRI+貝伐珠單抗獲得中位總生存期（mOS）為 10.7 個月，而 FOLFOXIRI+貝伐珠單抗獲得 mOS 為 19.0 個月（存在 8.3 個月的優勢）。
（5）靶向治療的維持治療方案
CAIRO3 研究發現，化療聯合貝伐珠單抗誘導治療進入穩定期后，可給予卡培他濱聯合貝伐珠單抗進行維持治療，維持治療發生進展后可再次給予化療。該研究中的 mCRC 患者經化療聯合貝伐珠單抗誘導治療進入穩定期后，一組進行」卡培他濱聯合貝伐珠單抗維持治療，另一組定期觀察隨訪；兩組第一階段的 PFS 分別為 8.5 個月和 4.1 個月，而在維持治療發生進展再次給予化療后，全程的 PFS 分別為 11.7 個月和 8.5 個月。得出了「6 周期 CAPOX-Bev 誘導治療后使用卡培他濱+貝伐珠單抗維持治療，直至疾病進展或產生不可耐受毒性」的結論。
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